低钙血症临床特征及严重低钙血症的紧急处理
▲ 为防失联点击上方“离床医学”,再点击右上角的“···”,选择设为星标,文章每天自动推送
低钙血症临床特征及严重低钙血症的紧急处理
本文就低钙血症的病因、临床表现以及对严重低钙血症的紧急处理进行介绍。
一、血钙、离子钙和白蛋白校正血钙
钙对机体至关重要,调节着神经传导、肌肉(包括心肌和血管)的收缩舒张和骨的矿化,同时钙也对凝血功能、神经传递、细胞膜电位等起着调节作用[1, 2]。体内99%的钙以羟基磷灰石的形式储存于骨内,1%存在于细胞外间隙和软组织。血循环中的总钙约50%为离子钙,是完成各种生理功能的生物活性形式,40%与蛋白质结合(90%与白蛋白结合),剩余的10%与阴离子如磷酸、碳酸等结合。离子钙易受酸碱平衡影响,氢离子会与钙竞争结合白蛋白。酸中毒时,钙与白蛋白结合降低,离子钙升高;而碱中毒时钙与白蛋白结合增加,离子钙降低。因此当酸碱平衡失调时,离子钙更能反映体内的血钙状态,对重症监护病房的危重患者尤其应监测离子钙[1]。
由于血钙浓度受白蛋白影响,需计算白蛋白校正血钙。但是对于该公式的普适性以及不同人种是否需要采用不同的血钙正常范围和不同的白蛋白校正公式,学术界进行了探讨,提出了略有别于以往的校正公式[5, 6](表1)。
二、低钙血症的病因
低血钙并没有统一的阈值。一般认为当校正后血钙<2.12 mmol/L或离子钙<1.15 mmol/L为低钙血症[1]。
其病因按是否与PTH有关,分为PTH介导和非PTH介导两类[7]。
(一)PTH介导的低钙血症病因
1.遗传性:家族性孤立性甲状旁腺功能减退(甲旁减)、22q11.2缺失综合征(DiGeorge综合征)、甲旁减-耳聋-肾发育不良综合征、常染色体显性低血钙1型和2型、假性甲旁减1A型和1B型、肝豆状核变性和血色素沉着病等[8, 9]。
2.获得性:颈部手术后低血钙、低镁血症、高镁血症、孤立型自身免疫性甲旁减症、自身免疫性多内分泌腺体病1型、输血相关含铁血黄素沉着症导致的甲旁减、放疗、原因不明性低钙血症等[4,10, 11, 12]。此外,未识别的妊娠合并甲状旁腺功能亢进症可能导致新生儿低血钙[13]。
颈部手术是造成甲旁减低血钙的最主要原因。在一项对7 300多例甲状腺切除患者进行的研究中,以需要静脉补钙、急诊或因低血钙而住院定义为严重低钙血症,发现5.8%的患者出现术后严重低钙血症,这其中83%的患者需要静脉补钙,而且38%的严重低钙血症是发生于出院后[14]。更值得注意的是,在这部分出院后发生严重低钙血症的患者中,有近60%的患者在出院时还处方了钙和VitD。这说明对甲状腺术后的低钙血症要引起医师和患者的高度重视,切不可大意。国内外进行了很多研究,以分析和预测颈部手术后的低钙血症。美国甲状腺协会提出,颈部术后第1天的血清PTH<15 ng/L,提示急性低钙血症的风险高[15]。国际甲状旁腺功能减退评估和管理第二次工作组会议推荐在甲状腺术后12~24 h内测血清PTH浓度,如超过10 ng/L则几乎可以排除慢性甲旁减[16]。
(二)非PTH介导的低钙血症病因
1. 各类疾病:VitD依赖性佝偻病1型和2型、低血钙性VitD抵抗性佝偻病等遗传性疾病,以及VitD缺乏(包括代谢手术后)[17]、吸收不良、慢性肾衰、急性胰腺炎。
2. 各种药物:促进尿钙排泄(袢利尿剂)、抑制骨吸收(降钙素、双膦酸盐、地舒单抗)、拟钙剂(西那卡塞)、影响VitD代谢(抗惊厥药)和促进钙沉积(磷制剂、乙二胺四乙酸、柠檬酸盐)的药物。
(5)大量输注生理盐水[22, 23]。
三、低钙血症的临床表现
(6)血液系统方面,低钙血症可影响凝血功能,可出现瘀点和瘀斑。
与Chvostek征比较Trousseau征特异性更高,25%的正常人可有Chvostek征,而29%的低钙血症钙患者无Chvostek征,但只有1%的正常人有Trousseau征[2,7]。
四、严重低钙血症的紧急处理
具体用法用量为:
在治疗急性低钙血症前和治疗过程中,要同时监测血镁。对低血镁者,给予补充镁剂(同时静脉补钙和补镁时,更需心电监护)。当血钙达到相对安全水平,如超过1.88 mmol/L时,可开始转为口服补钙治疗。对VitD不足者,给予口服钙剂和普通VitD;对甲旁减者,给予口服钙剂和普通VitD或活性VitD类似物(骨化三醇0.5 μg/d或α-骨化醇1 μg/d起始)。皮下注射PTH适用于口服药物治疗效果不佳的患者[16,30]。
10%葡萄糖酸钙10 ml的元素钙含量等同于7.35%的氯化钙4.6 ml或14.7%的氯化钙2.3 ml。不管用什么剂型的静脉钙剂,静脉推注的元素钙剂量为2.2~4.4 mmol,静脉滴注的元素钙剂量为1.1~2.2 mmol/h[28]。
综上,对于低钙血症,应加强对医师、护士和患者的宣教,避免各种可能引起低钙血症急性发作的诱因,提高对低钙血症各种临床表现的识别能力,切不可因血钙测值未明显低于正常而失去警惕。对严重低钙血症应采取紧急措施,重视监测血镁,纠正低血镁。在治疗过程中,避免过早停止静脉补钙,做好静脉补钙和口服补钙的衔接,针对病因展开长期治疗,以达到将血钙维持在正常范围低限、控制低钙血症症状、减少复发和降低并发症的目的。
引用:杨毓莹, 陶蓓, 赵红燕, 等. 低钙血症临床特征及严重低钙血症的紧急处理[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(30): 2848-2851.